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星期四, 1月 20, 2022

胡希恕谈肝炎肝硬化的经方辩证​

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胡希恕老中医,在六十年代,曾治疗了大量肝炎和肝硬化患者,积累了不少宝贵经验,并多次做学术报告,其经验和学术思想也多次刊登于报刊、杂志。

他治疗肝炎、肝硬化的特点:第一 ,不是用一方统治一病,而是据症状特点辨方证,用相应的方药治疗。第二,多用经方治疗。胡老所用经方很多,其论治经验丰富多彩,为了便于记忆.把其论治主要经验概括为三大法,这就是:急性黄疸型肝炎以利湿、清热、疏肝为大法;无黄疸型慢性肝炎以疏肝、祛瘀、和胃为大法;肝硬变、肝腹水以益气、淡渗、祛瘀为大法。

一、利湿清热疏肝主退黄

(一)有关黄疸型肝炎的论治 黄疸多见于急性肝炎,病因主为湿热。《伤寒论》第236条:“阳明病,发热、汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出、身无汗、剂颈而还、小便不利、渴饮水浆者,此为瘀热在里.身必发黄,茵陈蒿汤主之。”即是说,黄疸的形成,主为瘀热在里,即湿热相瘀于里不得外越之意。胡老精研《伤寒论》有关论述,又结合临床总结指出:若热胜于湿者,见大便难等症为阳明证,古人谓为阳黄;若湿胜于热者,见大便溏等症为太阴证,古人谓为阴黄。阳黄宜下,茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤等为治黄常用之良方。阴黄则但利其小便,宜茵陈五苓散等。不过以上诸方适证应用,虽能驱黄,但有的黄去,而肝炎常迁延不愈。固肝喜疏泄而恶郁滞,肝病则气郁不疏,肝气久郁,则血脉凝滞而致血瘀,故令不愈,法宜驱黄中兼以疏肝,则黄去肝炎亦治。

(二)常见方证 急性黄疸型肝炎临床症状变化多端,自有许多适应治疗的方证,胡老常用的是以下两个方:

1.大柴胡合茵陈蒿汤方证:主症:发黄,胸胁苦满,呕逆微烦不欲食,大便干燥,小便黄赤,腹胀满,舌苔白腻或黄,脉弦滑数。方药:

柴胡八钱,半夏四钱,黄芩三钱,白芍三钱,枳实三钱,大黄二钱,栀子三钱,茵陈蒿六钱,生姜三钱,大枣四枚。

加减法:若上证又见心中懊哝、发热者,上方再加豆豉六钱;若大实满、小便不通者,加黄柏三钱、硝石四钱。

2.柴胡茵陈五苓散方证:主症见:心烦喜呕,不欲食,小便不利,大便溏薄,舌苔白,脉弦细。方药用:

柴胡六钱,半夏四钱,黄芩三钱,党参三钱,生姜三钱.茵陈蒿六钱,猪苓三钱,茯苓三钱,苍术三钱,泽泻五钱,桂枝二钱,大枣四枚。炙甘草二钱。

(三)验案

例l刘某。男,63岁,病案号17879。

初诊日期1965年3月1曰:一周前高烧,不久两眼巩膜发黄,小便黄如柏汁。现兼见两胁胀满,纳差,口苦,恶心,舌苔白,舌质红,脉弦稍数。GPT219单位(正常值100单位),黄疸指数20单位。据证分析,此为大柴胡合茵陈蒿汤方证.用其加减:

柴胡四钱,半夏三钱,黄芩三钱,白芍三钱,枳实三钱,栀子三钱,大黄二钱.茵陈蒿一两。生姜三钱,大枣四枚。

结果:七方服七剂.黄疸退,服二十一剂,症渐消,一个月后复查肝功正常。

例2王某,男,25岁,病案号3343。

初诊日期:1978年4月27曰:两月前患痢疾,痢止后出现腹胀、腹水、下肢浮肿,经检查诊断为“肝炎、肝硬化”。曾在某医院住院治疗两月不见好转。现症见:腹胀,低烧,纳差,乏力,头晕,便溏,尿黄,舌质红,舌苔薄自,脉弦数。巩膜轻度黄染,腹部膨隆,腹水征(+),下肢可凹性浮肿(++)。实验室检查:GPT太于600单位,TTT17单位,TFT(+),HBsAgl:32。蛋白电泳:白蛋白46.4%,a3.48%,a8.7%,p14.9%,r26.7%。腹腔穿刺液:细胞总数抽310个/立方毫米,WBC280个/立方毫米。超声波检查:肝肋下1.5厘米。证属肝气郁结,湿热内蕴,为大柴胡合已椒苈黄汤方证,药用:

柴胡四钱,半夏三钱 黄芩三钱,枳壳三钱.白芍三钱,生姜三钱,大枣四枚,木防己三钱,椒目三钱,大黄二钱,葶苈子三钱。茵陈蒿八钱。

结果:上药服七剂后,因出现鼻衄、心中烦热而与三黄泻心汤四剂,鼻衄止、心中烦热消失,而以少腹坠痛、肝区痛、纳差、下肢浮肿为主,故与四逆教合当归芍药散加减,服药月余,纳增,面丰满而红润,症以肝区痛、气短、小便少、下肢浮肿为主,故改服柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加丹参、茵陈。半月后,查腹水已消,下肢浮肿也不明显,仍以大柴胡合己椒苈黄汤加喊,治疗而个月余,查肝功正常,HBs&l:16,蛋白电泳:白蛋白65%,a 4.09%,a6.1%,p9.5%,r15%。

按:此患者治疗半年后.肝功正常,腹水大致消退,但每年春季以后,肝功逐渐升高,直至10月以后方逐渐恢复正常,连续观察两年如此,但腹水、浮肿未再出现,三年后失去联系。值得说明的是,急性黄疸型肝炎多属阳黄,尤以例l所见以大柴胡合茵胨蒿汤方证为常见。临床虽亦有阴黄,但以胃虚小便不利、大便溏薄为主的柴胡茵陈五苓散方证多见。而真正太阴虚寒下利者,则很少见。又据胡老多年经验认为:黄疸型肝炎并发腹水者为难治。例2是疗效较好的一例,惜观察时间较短。

 

二、疏肝祛瘀和胃使邪却

(一)有关无黄疸型慢性肝炎的论治找中医看病的肝炎患者中,更多的是无黄疸型肝炎.其中也有急性肝炎,但多数则为慢性患者,其病程长,病情多变,治疗起来颇费心神。《灵枢 五邪》篇有“邪在肝,则两胁中痛,寒中,恶血在内,行善掣节,对脚肿。取之行间,以引胁下,补三里以温胃中,取血脉以散恶血,取耳间青脉以去其挈”的记载,颇似对无黄疸型肝炎的证治论述。胡老治肝炎,即宗其义,确有良验。胡老译释这段论述认为,前段是述其证,后段是论其治。肝炎患者多有肝脾肿大则胁中痛,肝区在右,本应右胁痛,剧则涉及于脾,故两胁中痛。寒中,即胃中寒,因肝病传脾,胃不和而寒停于中。恶血,即瘀血。恶血在内者,肝藏血而喜疏泄,肝病气郁,血液凝滞,因致恶血在内。行善掣节者,谓下肢酸软,行动则觉关节牵掣不利,由气滞血瘀所致。时脚肿者.由于胃虚有寒.不能制水。取之行间,以引胁下者,谓刺行间穴,用泻法以疏肝。补三里以温胃中者,谓刺足三里穴,用补法以温胃中寒。取血脉以散恶血者,得以针刺放血以散瘀血。取耳间青脉以去其掣者。谓放耳间静脉血以治行则掣节。此原是论述有关针灸的治疗大法,但其理也很近于内科的证治。

基于以上的论述,结合临床观察.慢性无黄疸型肝炎病的形成,多为气郁而瘀,治疗既宜疏肝又须祛瘀。胃为生之本,肝病每使胃不和,治宜和之,和者当重视其胃气,不可使胃气有伤。胃气衰者,病必不除,胃气败则死。因此.疏肝、祛瘀、和胃三者,为治慢性肝炎的原则大法。不过胡老特别强调:具体证治,;还须细辨方证,他一再指出:方证者,方药的适应证,此本出自仲景书,为用经方的准则。论中有桂枝汤证、柴胡汤证,柴胡汤证中又有小柴胡汤方证、大柴胡汤方证、柴胡桂枝干姜汤方证等,这些柴胡汤方证均有疏肝作用,然各有一定的适应证,如使用正确则得效益彰,如果用得其反,不但无益,反而有害。治疗肝炎,必须依据症状辨方证,然后选用适应的方药,才能治好肝炎。

(二)常见方证

无黄疸型肝炎的方证常见以下几个:

1.柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证:主症:胸满胁痛。渴而不呕.身倦乏力,下肢酸软.或肩背痛,或腰痛,或头晕,大便偏干,舌苔白,脉弦细。方药:

柴胡八钱,黄芩三钱.花粉四钱。生牡蛎三钱,桂枝三钱,干姜二钱,白芍六钱,当归三钱,川芎二钱,丹参一两,茯苓四钱,苍术三钱,泽泻六钱,炙甘草三钱,茜陈蒿八钱。

加减法:若上证见肝区痛剧者,加王不留行三钱、葱须三钱,旨在活血疏肝止痛;口舌干燥而烦渴不已者。加生石膏一两半;肝功已正常,而证犹不了了者,上方去丹参、茵陈蒿,适证加减他药,继服至症状消除为止。

2.小柴胡当归芍药散茯苓饮方证:主症:胸胁苦满.心下逆满,痞硬,恶心,噫气,甚则吞酸,胃脘疼,不能食,大便时溏,舌苔白腻,脉弦细。方药:

柴胡八钱,党参三钱,黄芩三钱,半夏四钱,枳实三钱,陈皮一两,生姜三钱,白芍六钱,当归三钱,川芎三钱,茯苓四钱,苍术三钱,泽泻六钱,丹参一两,茵陈蒿八钱,大枣四枚,炙甘草二钱。

加减法:肝区痛甚者,加王不留行三钱、苦桔梗二钱,旨在活血理气止痛;口渴明显者,加白茅根五钱。

3.小柴胡丹参茵陈甘草汤方证:主症:食欲不佳,或无明显不适,但肝功不正常,小儿肝炎多见本方证。方药:柴胡八钱,党参三钱,黄芩三钱,半夏四钱,丹参一两。茵陈蒿八钱,生姜三钱,大枣四枚,炙甘草三钱。

加减法:腹胀明显或有嗳气者,加陈皮一两,理气和胃降逆;大便干而不爽者,加白术五钱,健中和胃。

4.四逆散合当归芍药散方证:主症:胸胁及心下满,时有眩悸,肝区隐隐痛,不呕不渴,腹胀或痛,小便不利而大便溏频,舌苔薄白,脉弦。方药:

柴胡四钱.白芍六钱,当归三钱,枳实四钱,川芎三钱,苍术三钱,泽泻六钱,炙甘草三钱,茯苓四钱。

加减法:肝区痛者,加王不留行三钱、三棱二钱、莪术二钱,理气活血止痛;肝功不正常者,加丹参一两、茵陈蒿八钱:肝脾肿大者,加鳖甲三钱、龟板三钱;面部色素沉着,或下肢皮肤色素沉着、黑斑、瘀斑明显者。合用大黄庶虫丸。

5.大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证:主症:胸胁苦满,心下急,微烦欲呕,肝区痛剧,GPT偏高,舌苔黄,大便干燥。方药:

柴胡八钱,半夏四钱。黄芩三钱,枳实三钱,白芍三钱,桂枝三钱,桃仁三钱,丹皮三钱,茯苓三钱,大枣四枚,生姜三钱,茵陈蒿八钱,大黄二钱。

加减法:肝炎本多虚证,尤以血虚水盛多见,但在漫长病变过程中,或因气滞血瘀而实,或因外邪相加而实,故时有呈现大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证者,当适证应用;若遇有里实燥结甚者,可加芒硝三钱冲服;而大便偏溏者,可去大黄;肝功不正常者,可加丹参一两、茵陈蒿八钱。

(三)验案

例3伊某,女,26岁,病案号4216。

初诊日期1979年5月18曰:自1976年4月起肝功一直不正常,经中西药治疗不见好转,后在本院门诊以清热利湿、活血解毒法治疗半年多亦未见效果。查肝功:TTT8单位,TFT(++),GPT766单位(正常值100)。HBsAgl:32。主要症状:下肢酸软,右胁痛疼,恶心,嗳气。纳差.夜间肠鸣,月经前期,舌苔薄微黄,脉弦细。证属肝郁血虚.水饮停滞.治以疏肝理气,养血利水,与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减:

柴胡六钱,黄芩三钱.生牡蛎三钱,天花粉四钱,桂枝三钱,干姜二钱。白芍三钱,川芎三钱.王不留行三钱,丹参一两,茵陈蒿八钱,茯苓五钱,苍术二钱,炙甘草三钱。    结果:上药服三剂.因出现尿频。尿痛、尿急,改服猪苓汤加生苡仁三剂.症除。又因恶心腹胀,大便溏等,改服小柴胡汤合茯苓饮六剂,恶心腹胀消失,大便转常,再投与初诊时原方加减,服用二月。12月17日查肝功正常,HBsAgl:16。

例4索某.男,25岁。病案号43609。

初诊日期1978年5月8曰:自1977年4月诊断为肝炎,GPT一直波动在.300~600单位,曾经住院服西药治疗一年无效。本月查肝功:GPT600单位以上,胆红质定量1.6毫克%,’TTTlO单位,TFT(+),HBsAgl:32。主要症状:乏力,肝区痛,常咽痛,小便黄.舌苔薄白,脉弦数。胡老诊脉后指出:此证虽病久且见乏力。乍看为虚,但细看脉证,实为肝郁偏实热之证,故拟以疏肝祛瘀、清热利湿之法,与大柴胡汤合桂枝茯苓丸茵陈蒿汤:

柴胡六钱,黄芩三钱,白芍三钱,大枣四枚,半夏四钱,桂枝三钱,大黄二钱,生姜三钱,枳壳三钱,桃仁三钱.丹皮三钱.茯苓四钱.炙甘草二钱,茵陈蒿八钱。

结果:上药加减服用三个月,咽痛已,肝区痛偶现。查肝功:GPTl43单位.TTT(-).TFT(-),胆红质定量0.9毫克%,HBsAgl:32。但大便转溏,乏力腹胀明显。说明邪实去,而本虚明显,证为血虚水盛为主,故与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减,药用:柴胡六钱,桂枝三钱,黄芩三钱,天花粉四钱,生牡蛎四钱.干姜二钱,炙甘草二钱,白芍三钱,川芎三钱,当归三钱,苍术三钱,泽泻三钱,丹参一两,茵陈蒿八钱,茯苓四钱。又服一个月,症状消失,肝功正常,HBsAg(-)。

 

三、益气淡渗祛瘀保肝康

《金匮要略 水气病》篇曰:”脉得诸沉,当责有水…..肝水者,其腹大,不能自转侧,胁下腹痛。”揭示了肝硬化、肝腹水的脉征。胡老认为,该病主要是气虚血虚,血虚水盛,为本虚标实之证,治疗不能急于攻水而求近效,要特别注意慎用大戟、芫花、甘遂、黑白丑等攻伐逐水之品。这些都是毒性明显的药物,肝硬化、肝腹水多是慢性肝炎迁延不愈,肝功衰竭已极,已不能耐受这些药物的毒性刺激。肝脏本是重要的解毒器官,肝功衰竭,无能力解毒,有毒物质将进一步毒害肝、肾等器官,致使人体全身衰竭。此时的治疗,唯有益气养血、祛瘀利水治其标丰。即以益气养血养肝保肝,以祛瘀活血软坚消肝脾肿大.以淡渗利水消腹水、浮肿。这样慢慢消息,以期望肝细胞再生、肝功趋向正常。

常见方证

1.茯苓饮合五苓当归芍药散方证主症:乏力,纳差。消瘦。腹满腹水,面色萎黄或有色素沉着.舌苔白少津.脉沉滑。方药:

茯苓六钱,党参三钱,陈皮一两,生姜三钱,枳壳三钱,桂枝三钱.猪苓三钱,苍术五钱,泽泻五钱,当归三钱,白芍三钱,川芎三钱。

加减法:腹胀、浮肿明显者,加大腹皮三钱、槟榔三钱:纳差者,加砂仁三钱:肝功不正常者。加丹参一两、茵陈蒿八钱;肝脾肿大者,加鳖甲五钱、龟板五钱,或加服鳖甲煎丸三钱,一日二次,或用大黄庶虫丸二钱,一日二次。

2.小柴胡茵陈五苓散方证主症;口苦咽于,腹胀腹水,无力纳差,小便黄少,舌苔白腻或黄,脉弦细。方药:

柴胡五钱.党参三钱,桂枝三钱,茯苓四钱,苍术三钱猪苓三钱,泽泻五钱,黄芩三钱,半夏三钱,生姜三钱.炙甘草二钱,茵陈蒿八钱,大枣四枚。

加减法:胁痛明显者.加白芍三钱、当归三钱、王不留行三钱;肝功不正常者,加丹参一两。

验案

例5费某,男,46岁,住院病案号92282。

初诊日期1965年8月20曰:1961年6月发现急性黄疸型肝炎,不断治疗,病情反复。近半年来,出现腹胀、腹水,某医院查有食道静脉曲张、脾大,诊断为肝硬化腹水,服西药症状反而加重,而求中医治疗。现症:腹胀甚,胸胁满.纳差,嗳气,头晕目花,口干稍苦,有时鼻衄,舌苔白,脉沉弦滑。证属血虚水盛,水郁久化热,治以养血利水,与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减:

柴胡四钱,桂枝三钱,黄芩三钱,天花粉四钱,干姜二钱,炙甘草二钱,生牡蛎三钱,当归三钱,川芎三钱,白芍三钱,苍术三钱,泽泻五钱,茯苓四钱,生地炭三钱,阿胶三钱。

结果:上药服十四剂,9月4日复诊,口苦咽干已,鼻衄未作,腹胀稍减,改服茯苓饮合当归芍药散五苓散:茯苓四钱,党参三钱,枳壳三钱,陈皮一两,苍术三钱,当归三钱,白芍三钱,川芎二钱,桂枝三钱,砂仁三钱,木香三钱,大腹皮三钱,术瓜三钱。

上药加减治疗五月余,腹胀、腹满已不明显.下肢浮肿消,腹水明显减少。嘱其回原籍继续服药.并加服鳖甲煎丸,以图进一步好转。

按:肝硬化、肝腹水多是慢性肝炎长期不愈变化而来,但是不少患者,在发现急性肝炎时就已经出现了肝硬化、肝腹水,如验案例2。因此,肝炎和肝硬化、肝腹水的病理和临床症状是虚实挟杂,交错出现,治疗上也就不能截然分开。急性黄疸型肝炎.以利湿、清热、疏肝为主;无黄疸型慢性肝炎,以疏肝、祛瘀、和胃为主;肝硬化、肝腹水。以益气、淡渗、祛瘀为主,这三大法是说治疗的一般规律大法,并不是一成不变的公式。每一法也可用于各型肝炎、肝硬化、肝腹水中,如验案例2有肝硬化、肝腹水而用了利湿、清热、疏肝法。这就是说,治疗时主要看具体症状所表现的方证,即有是证。用是方。

从以上的治疗经验中可看出,当肝功不正常时,胡老喜用大量的丹参、茵陈蒿;当有肝脾肿大时,常用鳖甲、龟板。这是来自于多年的经验总结,也是源自于经方的理论。如有关丹参的功能、主治,《神农本草经》认为:“味苦,微寒,无毒,主心腹邪气.肠鸣幽幽如走水,寒热积聚,破瘕,除瘕,止烦满。益气。”有关茵陈蒿的功能、主治,神农本草经谓:“味苦平,主风寒湿热邪气.热结黄疸。”这两味的主治功能,适应于肝炎的活动期,经长期观察确有良效,故常用之。应用鳖甲、龟板治疗肝脾肿大,也是依据了神农本草经的论述,如该书记载:“鳖甲,味咸.平.主心腹  瘕,坚积,寒热,去痞。龟板,味咸。平,主漏下赤白,破  瘕、核疟”。其主治功能很适宜肝脾肿大症。胡老经多年观察确有实效,因此常择证用之。至于针对某个化验指标。如降GPT、降TFT等,用某药某方,胡老认为,因无经验可循。有的药与中医辨证相抵,应慎用为妥,应以辨证用药为主。肝炎和肝硬化肝腹水,虽病在肝,但其病是全身病变,治疗也必着眼于人的整体。辩证论治、辨方证是其根本。

作者:荣氏中医
来源:简书

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